Nome e cognome:

Data di nascita: Peso in Kg: Diete in precedenza: SI (Pesata) SI (Intolleranze alimentari) SI (Sondino) SI (Farmaci) NO Farmaci: Anfetamine Diuretici Lassativi Giorno e Notte Herbalife

Esami ematici: SI NO Disfunzioni tiroidee: SI NO

Nervoso (sfogo nel cibo): SI (Dolce) SI (Salato) NO

Stipsi: Lieve Moderata Cronica NO

Colite: SI NO

Pancia gonfia: SI NO

Insufficienza venosa (VeneVaricose-Pesantezza gambe-Caviglie Gonfie Sensazionedi Spine alle Gambe e/o coscie)?: SI NO

Ciclo mestruale regolare: SI NO Età inizio ciclo:

In menopausa: SI NO

Uso farmaci: SI NO (SI) Quali?:

Per spedizione (Regionale e/o Nazionale)

Nome e cognome: C/O: Indirizzo: Città: Cap: Telefono: Cellulare:

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